Директору

Нерудстальського ліцею

Саксаганської сільської ради

Світлані ІВЧЕНКО

___________________________________________

 ^{П.І.Б. одного з батьків дитини}

яка(який) проживає за адресою:________________

                                                                                __________________________________________

                                                                               адреса фактичного місця проживання

 Контактний телефон_________________________

 e-mail______________________________________

                  ^{адреса  електронної скриньки}

ЗАЯВА

про зарахування до 1 класу

Прошу зарахувати мою дитину __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 ^{Прізвище ім'я по батькові дитини повністю ,           дата народження повністю}

 до 1 класу школи, яка(який) фактично проживає за адресою_________________________

____________________________________________________________________________

Навчання дитини у дошкільному закладі(дитячий садок) – так/ні (потрібне підкреслити)

З умовами зарахування та Статутом школи ознайомлена(ний).

Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та у наданих до заяви документах.

До заяви додаю:

1)      Копія свідоцтва про народження;

2)      Медичні довідки встановленого зразка;

3)      Копія документа, що підтверджує місце проживання дитини на закріпленій за навчальним закладом території обслуговування (в разі відсутності реєстрації на даній території, надати довідку із Грушуватського старостинського округу Саксаганської сільської ради про те, що родина проживає в межах даного мікрорайону)

Відомості про сім'ю

Адреса реєстрації________________________________________________________

Адреса фактичного місця проживання______________________________________

Контактні телефони______________________________________________________

Склад сім'ї:

Батько(опікун)

Місцероботи

Мати(опікун)____________________________________________________________

Місце роботи____________________________________________________________

Інші діти(П. І. Б., дата народження):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

____________________                                                                  ______________________

                     ^{Дата                                                                                                                                     Підпис}